SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap                        :

Tempat Lahir Tanggal Lahir   :

Alamat Rumah                        :

No. HP                                    : 

Dengan ini menyatakan bahwa terhitung sejak tanggal pernyataan ini ditandatangani saya telah mengundurkan diri dari atau tidak lagi menjadi anggota organisasi .......................... Pernyataan ini dibuat sebagai lampiran dari permohonan untuk dilakukan pengangkatan sebagai ......................... terhadap diri saya.

Apabila di kemudian hari diketahui pernyataan ini tidak benar saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum dan etika ..................

                                                                                          .......................................

                                                                                                 Yang Membuat

                                                                            ..................................................